Таргетная терапия: интервью с профессором Александром Серяковым

Традиционные методики лечения рака в последние годы постепенно совершенствуются. Яркий пример - химиотерапия (уничтожение раковых клеток при помощи инъекционно вводимых или принимаемых перорально лекарственных препаратов). Химиотерапия становится более точечной или, если использовать медицинский термин, «таргетной». Об истории появления таргетной терапии, о ее применении на практике – достоинствах метода и результатах, которых он позволяет добиться, - мы беседуем с руководителем Онкоцентра «СМ-Клиника», врачом-онкологом, гематологом, лучевым терапевтом высшей категории, доктором медицинских наук, профессором, отличником здравоохранения РФ Александром Серяковым.
 
Александр Павлович, можно ли сказать, что, учитывая плюсы таргетной терапии, со временем она заменит химиотерапию и станет стандартом лечения определенных видов рака? 

Главный плюс таргетной терапии - минимизация побочных эффектов при высокой результативности лечения. Если химиотерапия «бьет» не только по опухолевым, но и по здоровым клеткам, обладая токсическим действием, то есть фактически влияет на весь организм, - таргетная терапия позволяет «вести огонь» прицельно. Другой важный момент: химиотерапия назначается в соответствии с принятыми стандартами, но при лечении некоторых пациентов она оказывается бесполезной: можно проводить курс за курсом, и всё зря. Уходит время, пациент слабеет. Связано это с особенностями заболевания, механизмами развития рака. Тогда как таргетная терапия изначально подбирается индивидуально, «под пациента». Однако у таргетной терапии есть и свои минусы: со временем опухолевая ткань приспосабливается к препарату даже при применении новейшего типа лекарств. Появляются новые мутации. «Дочерняя» опухолевая ткань отличается от «материнской». Значит, нужно снова подбирать подходящий препарат. Но метод, действительно, очень перспективный. 
 
Когда он был открыт?
 
Впервые таргетная терапия была применена в начале 1970-х гг. - препарат тамоксифен, блокирующий рецепторы эстрогенов при гормонозависимом раке молочной железы. Гормоны стали первыми препаратами таргетной терапии. Это вполне объяснимо: о влиянии гормонов на заболевания женской репродуктивной системы узнали еще сто лет назад. Но сейчас гормонотерапию выделяют в отдельный вид противоопухолевого лекарственного лечения.

Бурное развитие таргетной терапии пришлось на рубеж XX-XXI веков. Микробиологами, иммунологами, онкологами был накоплен большой объем информации: определены «мишени» в опухолевых клетках при различных видах рака, подобраны препараты, уничтожающие эти клетки. 

На примере таргетной терапии видно, как онкология в частности и медицина вообще постепенно идут по пути персонализации. Вся современная история таргетной терапии – это поиск так называемых «драйверных» мутаций, определяющих развитие опухолевого процесса у конкретного больного. Когда нам удается выявить эти мутации, мы начинаем воздействовать на опухоль лекарствами, и тем самым если не побеждаем рак (это не всегда удается сделать, признаем честно), то по крайней мере, добиваемся ремиссии заболевания или хотя бы продлеваем пациенту жизнь.
 
Приблизились к самом интересному, пожалуй. Как происходит процесс подбора таргетной терапии?

У пациента берутся фрагменты опухолевой ткани. Обычно это делается при помощи биопсии. Далее образцы запаиваются в парафиновый блок и отправляются в специальную лабораторию. Такие лаборатории, где опухолевые клетки тестируются на определение их индивидуальной чувствительности к различным видам препаратов, стали появляться одновременно с развитием таргетной терапии. Мы, например, сотрудничаем с платформой «ONCOBOX». В течение 1,5-2 месяцев с момента получения образцов там проводят необходимые анализы и готовят заключение по 165 основным препаратам, которые могут быть использованы для лечения рака.
 
То есть на время исследования тканей процесс лечения прекращается?
 
Нет, останавливаться мы не можем. Пока ждем результаты, лечение ведется по принятым клиническим стандартам. Но, как я уже сказал, оно не всегда дает эффект, поэтому мы каждый раз с нетерпением ожидаем данные от коллег из «ONCOBOX». Подчеркну, что важнейшее значение имеет ранжирование лекарственных препаратов. Мы знаем, что в опухолевой ткани присутствует очень много онкогенов – то есть генов, вызывающих развитие рака. Одни из них менее агрессивны, другие более. И мы должны понять, какие из них - самые опасные. Не просто иметь список (подобные перечни и так известны), но ранжирование - тогда мы можем надеяться успешно блокировать клетки, являющиеся инициаторами онкогенеза.
 
На примере наших пациентов мы видим, как хорошо это работает. Во время контрольных ПЭТ/КТ получаем обнадеживающие результаты.  
 
Если в цифрах?
 
Врачи-онкологи используют такое понятие, как «выживаемость». Так вот, при применении традиционной химиотерапии для лечения рака желудка на IV стадии речь шла о выживаемости в течение 12 месяцев, сейчас это несколько лет. То же самое – с метастатическим раком легкого. Вот такой прогресс. Единственный вид рака, в лечении которого мы не добились прогресса за минувшее столетие – это рак поджелудочной железы. Пятьдесят-шестьдесят лет назад общая выживаемость была около 6 месяцев, сейчас 1 год, что, разумеется, нельзя назвать удовлетворительным результатом. Поэтому поиск и внедрение новых лекарственных препаратов, способных вылечивать рак – одна из главных задач современной онкологии.
 
Приведу пример эффективного использования таргетной терапии. Весной 2019 года к нам в Онкоцентр обратилась пациентка с жалобами на раздражительность и плохой сон. В анамнезе у нее была миома матки (она наблюдалась по поводу миоматоза в течение 18 лет). За два месяца до обращения к нам пациентке выполнили МРТ и обнаружили новообразование, по результатам гистологии (исследования тканей) оказалось, что это редкая форма саркомы матки - лейомиосаркома, I стадия. Она встречается у небольшого числа пациенток, примерно у 1% всех онкобольных. В феврале матку вместе с новообразованием удалили. Регионарных и отдаленных метастазов обнаружено не было. Казалось бы, ситуация под контролем. Однако уже через месяц после операции появились метастазы в легких и малом тазу. И тогда пациентка пришла к нам.
 
Как действуют врачи-онкологи, сталкиваясь с лейомиосаркомой? Международными медицинскими сообществами разработаны стандарты, предполагающие несколько курсов химиотерапии разными препаратами, а дальше, если нужно, курс лучевой терапии или операцию. Однако стандартная тактика (назначенный во второй линии терапии препарат «Вотриент») здесь не помогла: распространение метастазов продолжалось. Стало понятно, что необходим индивидуальный подход. Мы протестировали образцы опухолевой ткани на чувствительность, и результат, скажу честно, нас удивил: оказалось, что помочь женщине теоретически может препарат, который применяется для лечения колоректального рака (рака кишечника). Мы обсудили ситуацию на специализированной врачебной онкологической комиссии - онкоконсилиуме и рекомендовали пациентке лечение препаратом «Стиварга» (Регорафениб).
 
И...?
 
Спустя три месяца пациентка вновь прошла ПЭТ/КТ, показавшую полный регресс опухоли. Мы удивились, увидев, что метастазы практически полностью «ушли». Через год мы предположили, что результат лечения достигнут и отменили прием препарата. Но поторопились - рост опухоли возобновился. Мы «вернули» препарат, и ситуация вновь улучшилась¹. Сегодня женщина (ей исполнилось 64 года) активно занимается спортом, катается на лыжах и, почти уверен, не ощущает себя больной.
 
Завершая нашу беседу, хочу вернуться к ее началу: все-таки, как часто необходимо повторно тестировать опухолевую ткань на чувствительность к таргетному препарату?
 
В идеале, раз в год-полтора. Однако бывают случаи, и их немало, когда лечение первым препаратом выводит заболевание в стадию полной ремиссии.
 
Большое Вам спасибо.

И Вам. Может быть, это прозвучит банально, но добавлю, что какой бы эффективной ни была таргетная терапия, лучше не заболевать в принципе: найти в себе силы, выделить время и пройти онкоскрининг (особенно если Вам уже исполнилось 40), это лучше, чем лечить болезнь, когда та уже появилась (а тем более обнаружена на поздней стадии).
Берегите себя! 
1. Seryakov A., Magomedova Z. et al. RNA Sequencing of Personalized Treatment of Metastatic Leiomyosarcoma: Case Report // Frontiers of Oncology, August 2021, vol. 11, pp. 1-9.