Как победить инсульт: интервью с профессором

В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда.

 

Данные  Национального регистра инсульта показали, что каждый третий пациент, перенесший удар, нуждается в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Лишь один из пяти выживших пациентов восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.

 

О том, как распознать инсульт на ранних стадиях, кто входит в группу риска и есть ли возможность уберечься от этого грозного заболевания, MedikForum.ru рассказал Виталий Сулимов, д.м.н., профессор, председатель секции нарушений ритма сердца ВНОК, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, директор клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова ММА им. И.М.Сеченова.

- Виталий Андреевич, почему, на Ваш взгляд, количество пострадавших от инсульта увеличивается, причем даже в высокоразвитых странах, где население традиционно следит за своим здоровьем?

- Наиболее частая причина смерти в РФ – смертность от сердечно-сосудистых причин: с ними связано 57% смертей. На втором месте онкологические заболевания, на третьем – травмы (в последние годы они поменялись местами с онкологическими заболеваниями). Инфаркт и инсульт лидируют среди сердечно-сосудистых причин. Поэтому внимание, которое уделяется их лечению и профилактике, понятно: это огромное количество жизней.

Рост числа заболевших связан, во-первых, с процессом старения населения, это прямая зависимость: чем старше становится население, тем большая частота развития инсультов. Причин может быть много: мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, атеросклероз сонных, церебральных артерий... Мерцательная аритмия составляет 20-25% от всех ишемических инсультов, это очень много. В любом случае, старение населения приводит  к развитию гипертонических болезней, более выраженному атеросклерозу, более частой мерцательной аритмии.

Вторая причина, которая приводит, с моей точки зрения, к увеличению инсультов, это не очень хорошее лечение гипертонической болезни. Несмотря на все усилия, которые прилагают для решения этой проблемы врачи, пациенты неадекватно принимают лекарственные препараты. Население очень не дисциплинированно в вопросах лечения.

Если человек этого не понимает, он начинает принимать их курсами: давление снизилось, ему стало полегче, он прекращает их принимать, как он прекращает, давление опять начинает повышаться. И все начинается сначала. И вот эти колебания очень опасны в плане развития инсульта.

Наверное, это основные причины: возраст и неадекватная профилактика гипертонической болезни, атеросклероза. Вообще, профилактическое направление в нашей медицине во времена Советского Союза было краеугольным камнем, потом система разрушилась, но сейчас прилагаются все усилия по восстановлению системы профилактики. Профилактическая медицина опять начинает занимать ключевую позицию, может быть, эти усилия, в конце концов, приведут к снижению частоты инсультов.

- Считается, что инсульт коварен именно тем, что на первых этапах больной может ничего не чувствовать. Можете ли Вы назвать те кардиологические симптомы - предвестники близкого инсульта, которые должны заставить насторожиться пациента и его окружающих?

- Нередко предвестником большого, тяжелого инсульта является так называемая транзиторная, или преходящая, ишемическая атака. И если вовремя обратить внимание на эти не очень ярко выраженные симптомы, то иногда (не всегда!) удается избежать большого инсульта. Симптомы, которые могут насторожить, это, в первую очередь, нарушение речи; беспричинная интенсивная головная боль; нарушение каких-то двигательных функций в руке или в ноге; нарушение сознания – резкое головокружение, обморочное состояние. Все это может быть преходящим и если проходит в течение первых 24 часов – это называется транзиторная ишемическая атака, а если эта симптоматика не проходит, то это расценивается как инсульт.

Симптомы не всегда  проявляются в совокупности. Например, у человека становится затрудненной речь и ничего больше – это серьезный симптом, который требует мгновенного обращения к врачу. Или у человека происходит резкое головокружение на фоне нормального или повышенного давления, неважно, это тоже серьезный симптом, который требует обращения к врачу, поскольку может закончиться инсультом, если ничего не предпринимать в первые часы.

 

- Есть ли у врачей-кардиологов свои «группы риска», пациенты, у которых вероятность возникновения инсульта наиболее высока?

 

- Возраст – это один из серьезных факторов риска. Кроме того, конечно стоит отметить артериальную гипертонию (риск выше в несколько раз), сахарный диабет (риск выше в три раза), мерцательную аритмию (риск выше в пять раз), хроническую сердечную недостаточность, если уже были эпизоды транзиторной ишемической атаки, либо уже был перенесен инсульт, это тоже фактор риска. 

Для этих групп населения основной задачей является профилактика. Т.е. правильное лечение гипертонической болезни, правильное лечение сахарного диабета, правильное лечение сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, - все это снизит риск. На возраст мы повлиять не можем, это фактор некоррегируемый, немодифицируемый, как мы называем. Остальные – модифицируемые факторы, на которые можно влиять: атеросклероз, высокий уровень холестерина, триглицерина, который приводит к развитию атеросклероза церебральных артерий как фактора риска.

 - Что самое главное в деле преодоления инсульта?

- Фактор времени. Образованность нашего населения в данном вопросе очень низкая.  Как люди относятся к болям в сердце? Заболело у человека сердце в 9 часов вечера после работы. 2-3 часа он пытается справиться самостоятельно: то валидол пососет, то корвалол покапает, то нитроглицерин примет, вроде бы стало полегче. Он ждет еще 2-3 часа, ситуация становится хуже. Только тогда он вызывает "скорую". Пока она приедет, пока разберется, что это такое, пока его довезут до больницы… Время ушло. А что для инсульта, что для инфаркта, ключевым моментом является время, потому что реально помочь больному новыми препаратами, растворяющими тромбы, например, можно только в первые 4,5 часа. Если время ушло, то уже, увы, помочь невозможно. Если инсульт имеет другое происхождение, не тромбоз, а кровоизлияние в мозг, там такие препараты невозможно применять. Чтобы понять, какой это инсульт - геморрагический или ишемический - сейчас, согласно федеральной целевой программе создания современных федеральных сердечнососудистых центров, предусматривается оснащение этих центров томографами, которые должны быть прямо в приемных отделениях. Чтобы человеку с подозрением на инсульт или с клинической картиной инсульта могли сразу провести компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, чтобы поставить диагноз и как можно быстрее выбрать лечение.
То же самое касается инфаркта, там тоже тромб, но в сосудах сердца. И тоже помочь человеку можно с помощью лекарственных препаратов только в первые 12 часов – опять фактор времени. Даже если пациент попал в хорошее учреждение, где все есть, но через сутки – все что умерло, уже умерло. И то же самое с головным мозгом. Все, что погибло, восстановить невозможно.

- В чем преимущества антикоагулянтной терапии, как она распространена у нас в стране? Это и профилактика, и лечение?

 

- Применение антикоагулянтной терапии как метод предупреждения инсульта актуально для больных мерцательной аритмией. Для больных с гипертонической болезнью назначение исключительно антикоагулянтной терапии не имеет смысла.
Наличие мерцательной аритмии в 5 раз повышает риск развития инсульта, и неважно, какая форма мерцательной аритмии есть у пациента: приступообразная, так называемая пароксизмальная, или персистирующая форма, которая длится многие месяцы и годы. Риск инсульта при фибрилляции предсердий примерно одинаков. При мерцательной аритмии в сердце, а именно в ушке левого предсердия, образуются тромбы, и при неблагоприятных условиях эти тромбы могут вылетать из сердца и разлетаться по кровеносному руслу, в первую очередь страдает головной мозг. Чаще всего тромб залетает в сосуды мозга и приводит к развитию инсульта, этот тип инсульта называется кардиоэмболический (от "amble" -тромб). Это самый тяжелый и самый плохой из всех вариантов ишемического инсульта, я не говорю о геморрагическом инсульте.

Т.е. в течение года 75 %, перенесших кардиоэмболический инсульт, умирает. А те, кто выживают, практически всегда остаются инвалидами. Поэтому профилактика  кардиоэмболических инсультов при мерцательной аритмии – огромная задача, потому что они самые тяжелые. И последствия у них самые печальные.  Здесь, действительно, есть возможность профилактики с помощью антикоагулянтных препаратов, которые разжижают кровь, снижают ее свертываемость, уменьшает риск образования тромбов сердца и повышают вероятность растворения тех тромбов, которые там могли образоваться.

- Расскажите о современных методах антикоагулянтной терапии. Какие из них доступны российским врачам и пациентам?

- За последние пять лет мы наблюдаем очень большой прогресс, в связи с тем, что появились новые препараты в рамках антикоагулянтной терапии: пероральные антикоагулянты. Они очень серьезно улучшили возможность профилактики кардиоэмболических инсультов, до этого мог применяться только один класс препаратов, так называемые антагонисты витамина К.
Типичный представитель, используемый не только в нашей стране, но и в мире – это Варфарин. Он использовался более 60 лет и сыграл огромную роль, в свое время, снижая риск у больных с мерцательной аритмией. Он доказал свою эффективность: по сравнению  с плацебо Варфарин снижал риск инсульта почти на 70 %,  по сравнению с аспирином – примерно на 40 %. Т.е. это большое достижение. Но Варфарин препарат капризный и сложный, потому что у него есть свойства, затрудняющие прием, и важно, чтобы он назначался в правильной дозе и при этом чтобы больной соблюдал строгую диету. Варфарин может перестать действовать, если человек будет есть продукты, содержащие большое количество  витамина К: зелень, салат, шпинат, - и риск инсульта возрастет. Возрастет он и в том случае, если пациент начнет принимать какие-то дополнительные препараты: антибиотики, антидепрессанты. Часть больных оказываются устойчивы к Варфарину. Эти неудобства приводят к тому, что реально его получают только 50% нуждающихся – это в Европе, в России – 10-15% из тех, кому он показан, но из них правильно дозируют препарат лишь половина.

Поэтому были поиски других пероральных антикоагулянтов, которые лишены  недостатков Варфарина. Сейчас есть три пероральных антикоагулянта, прошедшие клинические международные исследования, на подходе еще три, которые сейчас в процессе исследований. Дабигатран, ривороксабан и апиксабан сейчас существенно изменят палитру пероральных антикоагулянтов, которые могут использоваться у больных с мерцательной аритмией для снижения риска развития инсульта. Они все не хуже по эффективности, чем Варфарин, а некоторые эффективнее для профилактики инсульта, удобнее в плане применения, в частности, не взаимодействуют с лекарствами и пищевыми продуктами, на 50-70% снижают риск геморрагических инсультов. Антикоагулянты приводят к риску кровотечений. Поэтому всегда нужно найти баланс между профилактикой инсульта и возможным кровотечением. Новые препараты более эффективны, число инсультов благодаря ним должно сократиться.

- Каким образом перенесенный инсульт влияет на общее состояние человека?

- Реабилитация больных, перенесших инсульт – крайне сложная проблема. С одной стороны, требуются профессиональные реабилитационные условия – попытка восстановления двигательных функций, для этого нужны специальные тренажеры, специальные программы лечебной физкультуры, лечебного массажа, для восстановления речевых функций нужны логопеды, нередко случаются психические расстройства и нужно подключать специалистов, коррелирующих психическое состояние пациентов. Наконец, еще одна проблема - это профилактика повторных инсультов. Если инсульт случился, то риск повторного инсульта крайне высок. Жизнь таких больных чаще всего ограничивается домом, квартирой, и какие-то посильные действия в пределах квартиры – очень большое достижение: например, если человек может себя обслуживать после перенесенного кардиоэмболического инсульта. Говорить о полном восстановлении не всегда правильно, все зависит от обширности поражения. Если это окажется небольшая зона поражения, да еще и в первые 4,5 часа удалось выполнить все современные возможности по лечению, то зона может быть небольшой, функции могут восстановиться и человек вернется к своей обычной жизни. Но это все будет зависеть от объема очага поражения, поэтому возможность проведения МРТ и КТ в первые часы и дни инсульта крайне важна, чтобы в дальнейшем определить прогноз: насколько реальна реабилитация.

- По-вашему, есть ли связь между ранними патологиями сердечно-сосудистой системы (например, вегето-сосудистая дистония) и риском развития инсульта впоследствии?

- Вегето-сосудистая дистония не является фактором риска развития инсульта. Серьезные факторы риска мы отметили ранее: гипертония, сахарный диабет, возраст, хроническая сердечная недостаточность, перенесенный раньше инсульт, атеросклероз.

- В Интернете распространена вот такая самодиагностика инсульта. Пожалуйста, оцените ее с точки зрения специалиста:
"Есть три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего: У — улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх. З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено. П — поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта. Дополнительные методы диагностики: Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта. Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта».

 

- Эта диагностика позволяет определить классические признаки инсульта, когда он уже произошел, – это отсутствие движений в руке и ноге с одной стороны, затрудненность или невозможность разговора, перекошенное лицо, один закрытый глаз.  Это обширный инсульт, при котором также может быть нарушение сознания. Т.е. это уже серьезная катастрофа, при которой никаких профилактических мероприятий быть не может. Уже предупреждать нечего! Все случилось. Поэтому нужно предупреждать микросимптомы, их нужно пытаться поймать.

 

Вопросы задавала Оксана Герасименко