Урогенитальный трихомониаз: просто так не сдается

В частности, заболеваемость УТ в РФ в 2004 г. составила 260,9 на 100 000 населения по сравнению с 283,8 в 2002 г. Среди всех случаев уретрогенных ИППП частота трихомониаза, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 24,7%. Вместе с тем многие вопросы УТ продолжают приковывать внимание дерматовенерологов, гинекологов и урологов в связи с повсеместной распространенностью возбудителя, высоким риском заражения при незащищенных половых контактах, а также склонностью к хроническому течению инфекции, возможностью рецидирования и большой вероятностью развития осложнений со стороны репродуктивной системы.

Однако наибольший интерес специалистов сегодня связан с терапией урогенитального трихомониаза. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в данном вопросе, проблема повышения эффективности методов лечения УТ остается актуальной.

Значимость данной проблематики для России вызвана еще и переходом российской системы здравоохранения на страховую медицину (как обязательную, так и добровольную), что требует наличия единых российских стандартов по лечению ИППП, которые в настоящее время отсутствуют.

До 50-х годов прошлого столетия основными противотрихомонадными средствами были препараты мышьяка и ДДТ, которые применялись в основном местно и не обеспечивали терапевтического эффекта более чем в половине случаев.

В 50-е годы был выделен комплекс антибиотиков, вырабатываемых микроорганизмами Streptomyces, – препараты группы 5-нитроимидазола (5-НИМЗ). Следует иметь в виду, что производные 5-НИМЗ – низкомолекулярные соединения, по химическому строению, физико-химическим свойствам, антимикробной активности фармако-кинетическим параметрам и токсикологическим характеристикам отличаются от производных имидазола с противогрибковым действием.

Впервые антипротозойная активность среди НИМЗ была установлена в 1956 г. у 2-НИМЗ (азомицин), что послужило началом интенсивных поисков антимикробных препаратов в этом ряду соединений. Первым препаратом группы НИМЗ, предложенным для медицинской практики, стал метронидазол, синтезированный в 1957 г. и впервые примененный в клинике для лечения трихомонадной инфекции в 1960 г. Спустя 2 года была установлена его эффективность в отношении большинства анаэробных бактерий [6]. В течение последующих 40 лет в ряду 5-НИМЗ было синтезировано множество аналогов метронидазола также с высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий. Все препараты имеют обязательно нитро (NO2)-группу в 5-м положении имидазольного цикла. Изменение их химической структуры и физико-химических свойств, а соответственно и некоторых особенностей биологического действия (главным образом фармакокинетики и токсикологии) связано с модификцией заместителей по положениям 1-го и 2-го циклов. Последним противотрихомонадным препаратом из группы 5-НИМЗ является орнидазол (тиберал).

Антимикробный эффект всех препаратов данной группы имеет 4 стадии:
1) проникновение в микробную клетку;

2) восстановление нитрогруппы под действием ферментных систем бактерий;

3) собственно антимикробное действие восстановленных продуктов;

4) выведение из клетки образовавшихся внутриклеточно продуктов трансформации.

Восстановление 5-НИМЗ в микробной клетке осуществляется под действием нитроредуктаз бактерий, которые катализируют процесс взаимодействия в клетке белков групп ферридоксинов в нитросоединениями. Процесс внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ сопровождается также образованием свободных радикалов, которые повреждают ДНК. Продукты восстановления 5-НИМЗ ингибируют синтез ДНК-микробных клеток, образуют комплексы с ДНК, вызывая ее дегенерацию, и нарушают процесс репликации и транскрипции ДНК. Кроме того, продукты внутриклеточной трансформации 5-НИМЗ оказывают прямое цитотоксическое действие и нарушают процессы клеточного дыхания.

В настоящее время в клинической практике в качестве противотрихомонадных средств рекомендуется и используется большое количество препаратов группы 5-НИМЗ: метронидазол, тинидазол, секнидазол, ниморазол (наксоджин) и, наконец, орнидазол (тиберал). Так что вопрос о выборе оптимального препарата для лечения урогенитального трихомониаза вполне закономерен. Как сказано выше, в нашей стране отсутствуют единые стандарты по лечению ИППП. Существуют различные методические рекомендации. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, рекомендации ВОЗ, Центра по контролю заболеваемости США и др.

Во всех перечисленных руководствах нашли отражение практически все препараты группы 5-НИМЗ. Отличие в основном в суточных и курсовых дозах того или иного препарата при различных формах урогенитального трихомониаза и предложениях по его применению в качестве рекомендуемых или альтернативных схем терапии.

Наиболее часто во всех рекомендациях упоминаются два препарата: метронидазол и орнидазол. Как правило, их рекомендуется принимать по двум схемам: метронидазол по 2 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней, орнидазол по 1,5 г перорально однократно или по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней. В одних руководствах та или иная схема предлагается в качестве основной, в других – альтернативной.

Анализ имеющихся публикаций свидетельствует о более высокой клиникобактериологической эффективности орнидазола, которая составляет порядка 92,8-100% по сравнению с 73,4%-95% у метронидазола.

Во-первых, это может быть связано с появлением в последние годы трихомонад с измененной морфологией, низкой активностью нитроредуктаз и потому устойчивых к метронидазолу [16]. Ряд исследователей также определили, что примерно у 28% пациенток вагинальная флора способна инактировать метронидазол [15].

Во-вторых, переносимость орнидазола лучше, чем метронидазола, хотя и при его приеме иногда могут наблюдаться тяжесть в эпигастрии, легкая тошнота, отрыжка, очень редко легкая головная боль, не требующие отмены препарата. Кроме того, метронидазол несовместим с алкоголем, поскольку ингибирует в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы и вызывает дисульфирамоподбные реакции – головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, падение артериального давления. Поэтому назначение метронидазола пациенту должно обязательно сопровождаться рекомендацией о полном исключении употребления алкоголя во время лечения, что не требуется при назначении орнидазола.

В-третьих, курс лечения неосложненных форм УТ орнидазолом короче – 5 дней (курс лечения метронидазолом 7 дней).

Таким образом, орнидазол представлется более перспективным препаратом при лечении трихомониаза.

После регистрации в 1996 г. орнидазола в России швейцарской фирмой «Ф. Хоффмани-Ля Рош Лтд.» под коммерческим названием «Тиберал» мы применили его при лечении 120 больных УТ. Среди пациентов были 67 мужчин и 53 женщины в возрасте от 17 до 45 лет. При этом следует отметить, что в 53 случаях диагноз соответствовал свежему неосложненному УТ, в 41 – анамнез и жалобы свидетельствовали о хроническом течении инфекции, а в 26 случаях – эффект от проведенного ранее лечения метронидазолом отсутствовал. Диагноз подтверждался обнаружением возбудителя в отделяемом мочеполовых органов бактериоскопическим методом с применением иммерсионной системы.

В зависимости от клинического диагноза и предшествующей терапии орнидазол назначался по двум схемам: при свежем течении по 500 мг2 раза в день в течение 5 дней, при хронической форме заболевания и неэффективности метронидазола также по 500 мг дважды в сутки, но в течение 10 дней.

При оценке динамики стихания клинических симптомов было отмечено, что на фоне лечения достаточно быстро купируются основные проявления инфекции (выделения, субъективные ощущения). Практически у всех больных со свежей формой трихомониаза выделения и неприятные ощущения в уретре и влагалище разрешились к 3-4-му дню терапии.

Основным критерием излеченности являлись отрицательные результаты контрольного бактериоскопического исследования на 7-е или 14-е сутки после окончания приема препарата в зависимости от длительности курса лечения.

Мы не обнаружили ни у одного из пролеченных нами больных. Таким образом, можно говорить о 100% излеченности наших пациентов, однако следует подчеркнуть, что выбранный нами подход к их лечению в зависимости от формы УТ несколько отличается от традиционного.

Почти все больные лечение переносили без выраженных побочных эффектов, только 6 мужчин отмечали легкую головную боль, возможно, связанную с приемом препарата, и 4 женщины – тошноту при его приеме, при этом отмены терапии не потребовалось.

Таким образом, полученные нами результаты еще раз свидетельствуют, что при назначении соответствующих схем лечения в зависимости от остроты течения УТ, наличия осложнений, а также оценки предшествующих методов лечения орнидазол (тиберал) имеет практически 100% кликнико-бактериологическую эффективность и его выбор при терапии трихомонадной инфекции абсолютно оправдан.

А. А. Халдин, К. М. Ломоносов, И. М. Изюмова, А. А. Фадеев
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О. Л. Иванов) лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова