Рак почки

Опухоль имеет гистологическое строение светлоклеточной аденокарциномы и развивается в почечной паренхиме. В далеко зашедшей стадии сдавливает чашечно-лоханочную систему, может повреждать крупные внутрипочечные сосуды, выходить за пределы почечной капсулы, прорастая в почечную вену и паранефральную клетчатку.

 

Регионарные метастазы поражают паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, сдавливают вены яичка, нижнюю полую вену, печеночные вены. Характерны отдаленные метастазы в легких. На втором месте по частоте стоят костные метастазы. Помимо местных симптомов, при аденокарциноме почки (АП) особенно часто наблюдаются системные паранеопластические реакции, вызванные гормональной активностью опухоли (синтез опухолевой тканью ренина, эритропоэтина, паратиреоидного гормона, половых гормонов, фактора, угнетающего функцию печени), образование противоопухолевых антител, поражающих сосудистую стенку и нервную систему.

При далеко зашедшем процессе часто развивается паранеопластический (вторичный) амилоидоз.

Клиническая картина рака почки

можно выделить общие неспецифические симптомы, местные (локальные) симптомы и признаки поздних осложнений, в том числе метастазирования.

 

Неспецифические паранеопластические реакции, наблюдающиеся почти у половины больных АП, нередко опережают типичные местные и почечные симптомы. Чаще всего наблюдаются лихорадка, анемия, быстрое похудание. Характерна упорная высокая лихорадка (реже субфебрилитет) неправильного типа, сопровождающаяся ознобом, проливным потом, резистентная к антибиотикам. Анемия наблюдается у 1/3 больных. Эритроцитоз также может быть ранним проявлением АП, но отмечается значительно реже, как правило, в сочетании с артериальной гипертензией.

 

Ранним признаком АП может быть синдром нефрогенной печеночной дисфункции. Он проявляется увеличением печени и селезенки, нарушением функций печени (увеличение протромбинового времени, повышение уровня щелочной фосфатазы крови, гипоальбуминемия).

 

Из более редких паранеопластических реакций при АП отмечаются кожный васкулит (по типу язвенно-некротической пурпуры), рецидивирующая крапивница, тяжелая миопатия, напоминающая дерматомиозит, полиневропатия, артралгии с поражением крупных суставов, тромбоэмболический синдром.

Местные симптомы проявляются в виде клинической триады – макрогематурия, боль в пояснице, пальпируемая опухоль.

 

Макрогематурия носит безболевой характер. При этом в моче, как правило, обнаруживают червеобразные и бесформенные сгустки крови. В ранней стадии заболевания боли в пояснице, так же как и макрогематурия, выявляют менее чем у половины больных. Характерны неинтенсивные постоянные ноющие боли в пояснице, иррадиирующие в бедро, пах, вызванные натяжением почечной капсулы. Приступ болей в пояснице может возникнуть при профузной макрогематурии (вторичная почечная колика) или тромбозе почечных вен.

 

Пальпируемая опухоль – еще более поздний симптом, особенно у взрослых. В подреберье может прощупываться плотное бугристое образование, баллотирующее или малоподвижное (при врастании опухоли в соседние органы).

 

Поздние осложнения

В значительной части случаев заболевание длительно течет бессимптомно и клинически проявляется при возникновении метастазов (варикоцеле, синдром нижней полой вены, синдром Балда-Киари, объемные образования в легких). Гиперкальциемия (нередко достигающая критических цифр) в сочетании с тяжелой анемией и лейкемоидными реакциями – симптомокомплекс, характерный для метастазирования опухоли в кости.

 

Развитие нефротического синдрома (НС) чаще всего свидетельствует о присоединении вторичного паранеопластического амилоидоза. Более редкими причинами НС являются паранеопластическая мембранозная нефропатия и тромбоз почечных вен.

 

Диагностика рака почки

В связи с полиморфизмом общих клинических проявлений АП и неспецифичностью симптома гематурии часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с хроническим гломерулонефритом, инфекционными (сальмонеллез, тифы, бруцеллез, инфекционный эндокардит), онкологическими (лимфогранулематоз, миеломная болезнь, гемобластозы) заболеваниями, алкогольной болезнью, хроническим активным гепатитом, системными заболеваниями соединительной ткани.

 

При наличии объемного образования в почке в сочетании с лихорадкой возможны диагностические трудности, так как сходную клиническую картину имеют апостематозный нефрит, пионефроз, туберкулез почки, поликистоз.

 

У больных АП часто выявляют нормохромную анемию и увеличение СОЭ. Слабовыраженный непостоянный мочевой синдром (микрогематурия, умеренная протеинурия) обнаруживают у половины больных.

 

Инструментальные методы занимают основное место в диагностике АП. К косвенным признакам АП относят выявляемый при нефросцинтиграфии дефект накопления в почечной паренхиме, а также обнаруживаемые при внутривенной урографии увеличение размера и неровности контуров почки, медиальное отклонение мочеточника и различные деформации чашечно-лоханочной системы (удлинение, сдавление, ампутация чашечки, дефекты наполнения лоханки и т.д.). В связи с тем что при экстраренальном росте опухоли чашечно-лоханочная система может долго не деформироваться, для своевременной диагностики АП необходимо провести эхографию и компьютерную рентгенотомографию, на основании результатов которых можно оценить состояние почечной паренхимы.

 

На заключительной стадии обследования проводят комплексное ангиографическое исследование (почечная рентгеноконтрастная ангиография, почечная флебография, кавография), позволяющие верифицировать диагноз АП и имеющее важное значение при выборе объёма оперативного вмешательства.

 

Биопсию слизистой оболочки десны (прямой кишки) производят у больных АП со стойкой протеинурией, превышающей 0,5 г/л, с целью выявления вторичного амилоидоза, существенно повышающего риск оперативного вмешательства и усложняющего послеоперационное ведение больных ввиду возможности развития почечной недостаточности сразу после выполнения нефрэктомии.

 

Лечение рака почки

только хирургическое. Выполняют резекцию (в ранней стадии заболевания) почки или нефрэктомию с последующей лучевой терапией. В тех случаях, когда невозможно выполнить органо-сохраняющую операцию, и при тотальном раковом поражении обеих почек рекомендуется бинефрэктомия с переводом больных на хронический гемодиализ.

 

Паранеопластические системные реакции полностью исчезают после радикального удаления АП и рецидивируют при появлении растущих метастазов.