Туберкулез органов дыхания

В клинической классификации туберкулеза выделяют следующие аспекты болезни:

I. Основные клинические формы:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Первичный туберкулезный комплекс.
3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
4. Диссеминированный туберкулез легких.
5. Очаговый туберкулез легких.
6. Инфильтративный туберкулез легких.
7. Туберкулема легких.
8. Кавернозный туберкулез легких.
9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
10. Цирротический туберкулез легких.
11. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
12. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
13. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами (кониотуберкулез).

II. Характеристика туберкулезного процесса:

1. Локализация и протяженность.
2. Фаза:
   а) инфильтрация, распад, обсеменение;
   б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
3. 3. Бактериовыделение:
   а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
   б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

 

III. Осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, ателектаз, амилоидоз, бронхиальные и торакальные свищи и др

 

 

IV. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: пневмофиброз, буллезная эмфизема, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевральный фиброз и фиброторакс, бронхоэктазы, состояние после хирургических вмешательств и др

 

Клинические проявления туберкулеза не отличаются специфичностью. Туберкулезная интоксикация проявляется повышением температуры тела - это один из ранних признаков туберкулеза, являющийся критерием его активности (типы лихорадки могут быть различными). Возникают различные проявления дисфункции вегетативной нервной системы, в частности потливость (характерны ночные поты), снижается аппетит, больные худеют (старое название "чахотка" происходит от слова "чахнуть", греч. phthisis - истощение). Возникают функциональные расстройства ЦНС: неустойчивость настроения, эйфория или ипохондрия, раздражительность, головные боли, нарушение сна, тахикардия, артериальная гипотензия, дискинезии органов пищеварения. Боли в грудной клетке носят плевральный характер, иногда наблюдается гиперестезия кожи, обусловленная вовлечением межреберных нервов; при хронических формах туберкулеза появляются сверлящие боли в спине ("гвоздь фтизика"), а при туберкулезном бронхоадените могут возникать боли за грудиной при глотании. Частым, но не обязательным проявлением туберкулеза является кашель; он может быть сухим или с выделением мокроты, количество которой бывает значительным при хронических формах заболевания, осложненных бронхоэктазами. Сильный сухой кашель наблюдается при туберкулезе бронхов и гортани; приступообразный битональный кашель бывает при бронхоадените. Туберкулез - частая причина кровохарканья и легочного кровотечения. При распространенных формах туберкулеза появляется одышка, которая может быть следствием синдрома легочной или внелегочной рестрикции (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез, плеврит, пневмоторакс, фиброторакс) или вторичного обструктивного бронхита.

 

Туберкулезная интоксикация у детей

и подростков проявляется симптомами интоксикации, иногда реакцией ретикулоэндотелиальной системы в виде генерализованной лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки, в отсутствие респираторных жалоб, клинических и рентгенологических признаков поражения органов дыхания. Развивается в период виража туберкулиновых проб (ранее отрицательные туберкулиновые реакции становятся положительными) или несколько позже. Туберкулиновая проба всегда положительная.

 

 

Первичный туберкулезный комплекс

в большинстве случаев протекает бессимптомно, развивается у детей и подростков, но все чаще наблюдается в молодом взрослом возрасте и даже у пожилых людей. В легком субплеврально формируется специфический пневмонический фокус с перифокальным воспалением и развивается регионарный лимфаденит. Могут увеличиваться не только лимфатические узлы корня легкого, но и паратрахеальные, возможен двусторонний лимфаденит. Типичная биполярность наблюдается нечасто, у взрослых обычно выражен легочный компонент первичного комплекса, тогда как у детей и подростков может наблюдаться только лимфаденит без видимого пневмонического фокуса (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

 

 

Заболевание может проявляться симптомами туберкулезной интоксикации, иногда при обширном поражении легкого отмечаются острое начало, фебрильная температура тела, воспалительное изменение крови (увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз). Туберкулиновая проба положительная, иногда гиперергическая. Отмечаются клинические и рентгенологические симптомы легочного инфильтрата и внутригрудного лимфаденита. В процесс могут вовлекаться стенки бронхов, медиастинальная плевра, нервы. При вовлечении возвратного нерва возникает охриплость голоса вследствие пареза левой голосовой связки, может появиться стридор. При вовлечении симпатического ствола появляется анизокория (зрачок расширен на стороне поражения), при вовлечении диафрагмального нерва - парез диафрагмы. Иногда наблюдаются симптомы сдавления крупных сосудов: набухание шейных вен, "шум волчка".

 

Возможны переход воспаления на бронх с формированием бронхостеноза, компрессия бронха увеличенными лимфатическими узлами, образование бронхиального свища, через который поступают казеозные массы из лимфатического узла с бронхогенным обсеменением легочной ткани. При этом появляются симптомы бронхостеноза (прерывистое дыхание, свистящие хрипы на выдохе); вовлечение бронха может сопровождаться сильным приступообразным кашлем.

 

Могут развиться ателектаз и пневмонит в зоне ателектаза, так называемый эпитуберкулез. Появляются клинические и рентгенологические признаки гомогенного инфильтрата сегментарной или долевой локализации (чаще поражается средняя доля), иногда развивается ателектаз всего легкого. Инфильтрат обусловлен компрессионным или обтурационным ателектазом; воспалительным экссудатом, образующимся вследствие попадания казеозных масс в просвет бронха, содержащим моноциты или нейтрофилы, эпителиоидные бугорки, иногда небольшими участками некроза.

 

Из других осложнений первичного туберкулеза известны узловая эритема (чаще возникает у девочек и женщин); экссудативный плеврит, в том числе междолевой и парамедиастинальный; поражения кожи (туберкулиды и скрофулодермы); кератоконъюнктивит; ревматизм Понсе; бронхоэктазы, сегментарное или долевое вздутие вследствие формирования клапанной обструкции бронха; бронхолиты (пролежень кальцификата в просвет бронха, может проявиться кровохарканьем).

 

Диссеминированный туберкулез легких

характеризуется бактериемией, наклонностью к генерализации процесса, вовлечением серозных оболочек. Может протекать в виде двух форм - острой и хронической.

 

 

Острая гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза (милиарный туберкулез)

у детей связана с первичной туберкулезной инфекцией. На фоне иммунодефицита, обусловленного интеркуррентными заболеваниями или лекарственной иммуносупрессией, милиарный туберкулез может развиться в гематогенной фазе первичной инфекции. Во взрослом и пожилом возрасте он развивается вследствие реактивации зажившего первичного комплекса или на фоне скрыто протекающих других форм туберкулеза.

 

 

Проявления болезни неспецифичны: возникают лихорадка и резко выраженный токсикоз. Респираторные симптомы (кашель, одышка) появляются позже. Для милиарного туберкулеза характерно позднее развитие рентгенологических изменений, которые могут и вовсе отсутствовать из-за слишком малого размера очагов. Характерна мелкоочаговая диссеминация (размер очагов 1-2 мм в диаметре), хотя бывают очаги размером до 5 или 10 мм. Очаги однородны, они равномерно и густо покрывают все легочные поля, скрывая элементы легочного рисунка. Могут присутствовать элементы первичного комплекса, признаки полисерозита (плеврит обычно двусторонний), иногда наблюдаются сетчатая деформация и усиление легочного рисунка - туберкулезный лимфангиит. Может развиться туберкулезный менингит, у детей часто наблюдаются лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, хориоидальные бугорки на глазном дне (у 90% больных детей).

 

Во взрослом и пожилом возрасте заболевание может начинаться постепенно, с нарастающих проявлений туберкулезной интоксикации, рентгенограмма при этом может быть нормальной, хориоидальные бугорки отсутствуют, а туберкулиновые пробы отрицательные (отражая клеточный иммунодефицит). Наблюдаются различные изменения крови: увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, панцитопения, лейкемоидные реакции и др. В крови обнаруживают повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипонатриемию и гипокалиемию.

 

Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий в мокроте, лаважной жидкости, промывных водах желудка (дети обычно заглатывают мокроту), биопсией пораженных органов (костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, легкого).

 

При подозрении на милиарный туберкулез показана специфическая химиотерапия, на фоне которой температура тела нормализуется в сроки от нескольких дней до 2-3 нед, что подтверждает диагноз.

 

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез

- наиболее частая форма диссеминированного туберкулеза у взрослых, характеризуется волнообразным течением с преимущественным поражением легких с невыраженными клиническими проявлениями.

 

 

Изменения на рентгенограмме отражают рецидивы диссеминации с частичной конгломерацией и рассасыванием очагов, их кальцификацией, возникновением полостей распада, прогрессированием фиброза легких и плевры, формированием эмфизематозных булл. На рентгенограммах видно двустороннее несимметричное и неравномерное поражение с преимущественной локализацией очагов в верхушечных и задних сегментах верхних долей; характерен выраженный полиморфизм очагов (они различаются по форме, величине, интенсивности), их апикально-каудальное распространение (более старые очаги - четко очерченные, более крупные, содержащие включения извести, - локализуются в верхних отделах легких). Корни легких подтянуты кверху. Заболевание может осложниться сухим или экссудативным плевритом. В далеко зашедших стадиях процесса прогрессирует дыхательная недостаточность, появляется легочная гипертензия.

 

Постпервичный туберкулез легких

встречается значительно чаще и является основным источником микобактерий, поддерживая определенный уровень заболеваемости туберкулезом в обществе.

 

Он может быть следствием прогрессирования первичного комплекса, реактивации заживших первичных или постпервичных форм, гематогенного заноса микобактерий в легкие из других органов, экзогенной реинфекции. Развитию заболевания способствуют неполноценное питание, плохие бытовые и производственные условия, курение табака, алкоголизм, лекарственная иммуносупрессия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся клеточным иммунодефицитом (лимфогранулематоз, лейкозы, лимфомы, СПИД), желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся исхуданием, сахарный диабет, контакт с больными туберкулезом - бацилловыделителями.

Течение постпервичных форм туберкулеза может быть бессимптомным или проявляться разной степенью выраженности туберкулезной интоксикации и респираторными симптомами. Болеют в основном лица среднего и пожилого возраста.

 

Кроме описанного выше гематогенно-диссеминированного туберкулеза, выделяют следующие клинические формы постпервичного туберкулеза.

 

Очаговый туберкулез легких

(наиболее частая форма) характеризуется единичными или множественными мелкими (около 10 мм в диаметре) очагами разной степени плотности, локализующимися в верхних отделах одного или обоих легких. Рентгенологическое исследование позволяет судить об активности процесса. Выделяют:

1. свежие формы с нерезко очерченными очагами различных размеров и форм, иногда сливающимися на фоне выраженного лимфангиита;
2. подострые формы с резко очерченными очагами;
3. фиброзно-индуративные изменения с преобладанием линейных тяжей.

 

Обострение очагового туберкулеза проявляется перифокальным воспалением вокруг старых очагов или образованием новых очагов. В большинстве случаев очагового туберкулеза бацилловыделение отсутствует. Туберкулиновые пробы положительные или гиперергические.

 

Инфильтративный туберкулез легких

(вторая по частоте форма туберкулеза у взрослых) - казеозный очаг с зоной перифокального воспаления. Выделяют: 1) круглые инфильтраты; 2) облаковидные инфильтраты; 3) перисциссуриты; 4) лобиты; 5) казеозную пневмонию. Обычная локализация - I, II и VI сегменты, размеры инфильтратов различны, при лобитах воспалительный процесс захватывает долю легкого. Свежие инфильтраты характеризуются наличием дорожки к корню легкого, вокруг инфильтрата и по ходу дорожки могут выявляться мелкие очажки. При неблагоприятном течении происходят распад инфильтрата с образованием каверны и бронхогенное обсеменение.

 

 

Туберкулемы легких

- изолированные, четко очерченные, инкапсулированные творожисто-некротические очаги округлой формы диаметром более 1 см. Туберкулемы могут образовываться из инфильтратов вследствие инкапсулирования казеозно-некротического фокуса, из крупных очагов при очаговом и диссеминированном туберкулезе, из заполненных казеозными массами каверн при облитерации дренирующего бронха, из легочного компонента первичного фокуса. Выделяют инфильтративно-пневмонические гомогенные, слоистые, конгломеративные и псевдотуберкулемы (заполненные каверны). Формируются туберкулемы в течение 1-3 лет. Бактериовыделение отсутствует. При туберкулеме может наблюдаться серповидное просветление при распаде, перифокальное воспаление и небольшое количество очагов вокруг. Обычная локализация - I, II и VI сегменты вблизи междолевых и межсегментарных границ. По величине различают мелкие туберкулемы (1-2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (4 см и более). Форма их округлая или овальная; контуры - ровные, редко - фестончатые; структура тени неоднородная. От туберкулемы к корню идет двойная дорожка. При обострении изображение туберкулемы становится менее четким, формируется полость распада. По течению выделяют стабильные, прогрессирующие и регрессирующие туберкулемы.

 

 

Кавернозный туберкулез легких

характеризуется наличием тонкостенной изолированной каверны на фоне малоизмененной легочной ткани. Возможны серьезные осложнения: бронхогенное обсеменение, кровохарканье и легочное кровотечение, прорыв в полость плевры с развитием туберкулезной эмпиемы. Кавернозный туберкулез - неблагоприятный исход других форм (первичной или вторичных). При поражении бронхов образуются блокированные или "раздутые" каверны. Размеры каверн различны: от небольших (менее 2 см) до гигантских (свыше 6 см в диаметре).

 

 

Фиброзно-кавернозный туберкулез

характеризуется наличием каверн с толстыми фиброзными стенками, бронхогенным обсеменением, развитием пневмофиброза; формируется из других форм туберкулеза в течение длительного времени вследствие поздней диагностики или недостаточного лечения. Выделяют ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез и прогрессирующий, характеризующийся периодами обострений, появлением новых участков воспаления, "дочерних" каверн, иногда развитием казеозной пневмонии. У больных развиваются дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, рецидивируют кровохарканье и легочное кровотечение, присоединяется вторичная инфекция, возможен амилоидоз внутренних органов. Рентгенологически отмечается выраженный полиморфизм проявлений, обусловленный распространенностью и выраженностью пневмофиброза, фиброза плевры, наличием бронхогенной диссеминации, бронхоэктазов, эмфизематозных булл, количеством и размерами каверн.

 

 

Цирротический туберкулез легких

характеризуется выраженным разрастанием соединительной ткани с объемным уменьшением пораженного участка легкого, викарной и буллезной эмфиземой; при этом сохраняются активность процесса и периодическое бацилловыделение. В зоне цирроза наблюдаются значительные изменения лимфатических и кровеносных сосудов (облитерация, ангиоэктазии), часто возникают кровохарканье и легочные кровотечения. Распространенность изменений зависит от исходной формы туберкулеза и определяет степень функциональных нарушений.

 

 

Туберкулез трахеи и бронхов

- вторичная форма болезни, развивающаяся на фоне туберкулеза легких (в основном при деструктивных формах). Поражаются дренирующие дыхательные пути, в которых появляются инфильтративные, язвенные и рубцовые изменения (с возможным бронхостенозом).

 

 

Диагностика туберкулеза

Для диагностики используются различные методы туберкулинодиагностики: градуированная кожная туберкулиновая проба (производят скарификацию через капли растворов туберкулина ППД-Л различной концентрации, через 48-72 ч измеряют диаметр папул и оценивают типы реакции на туберкулин); внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л (через 72 ч измеряют поперечный по отношению к оси руки размер папулы: 5 мм и более - реакция положительная, 21 мм и более - гиперергическая); подкожная туберкулиновая проба Коха (оценивают местные и общие реакции для дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями и с целью определения активности туберкулезного процесса).

 

 

Основной метод диагностики - рентгенологическое исследование. Выполняют рентгеноскопию, используя специальные положения, позволяющие тщательно исследовать все легочные поля; рентгенографию (в том числе в косых проекциях, прицельные, суперэкспонированные рентгенограммы); томографию и зонографию и др. Флюорографическое исследование населения является основным методом диагностики скрыто протекающих форм туберкулеза.

 

Лабораторные методы. Проводится бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод бронхов и желудка, плевральной жидкости и другого инфицированного материала с окраской по Цилю-Нильсену или флюорохромными красками для люминесцентной микроскопии. При отрицательных результатах бактериоскопии используют метод флотации с целью концентрации микобактерий в небольшом объеме. Используется также бактериологическое исследование. Наиболее эффективным методом выявления микобактерий является биологическая проба: инфицированный материал вводится подкожно морской свинке в паховую область.

 

В ряде случаев приходится прибегать к терапии для диагностики ex juvantibus; обычно используют сочетание изониазида с этамбутолом или ПАСК.

 

Лечение туберкулеза органов дыхания

Осуществляется фтизиатрами: основными методами лечения являются специфическая химиотерапия противотуберкулезными препаратами (этиотропное лечение), патогенетическое и симптоматическое лечение, коллапсотерапия, хирургическое и санаторно-курортное лечение.

 

 

Профилактика туберкулеза

Специфическая профилактика основана на применении вакцины БЦЖ. Вакцинация проводится на 4-7-й день жизни. Ревакцинация показана всем здоровым не инфицированным туберкулезом детям, студентам, призывникам и другим лицам, у которых проба Манту дает отрицательный результат. В возрастных группах 7, 12 и 17 лет после отрицательной пробы Манту в сроки от 3 дней до 2 нед вводят 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча. В последующем ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом лицам через каждые 5-7 лет.

 

 

Санитарная профилактика подразумевает общеоздоровительные мероприятия и мероприятия, препятствующие распространению инфекции (профотбор работников детских учреждений, предприятий пищевой промышленности и др.).

 

Химиопрофилактика проводится здоровым лицам, тесно контактирующим с бацилловыделителями. При вторичной химиопрофилактике антибактериальные препараты назначают инфицированным лицам по определенным показаниям, например лицам с посттуберкулезными изменениями в легких при лечении стероидными гормонами или больным силикозом, сахарным диабетом, алкоголизмом, ХНЗЛ и др., перенесшим туберкулез. Обычно используют тубазид в дозе 0,6 г/сут для взрослых.

 

Организационно-методическим центром по проведению всех противотуберкулезных мероприятий является противотуберкулезный диспансер, организующий мероприятия по профилактике, выявлению, лечению туберкулеза, диспансеризации состоящих на учете лиц.