«Помогите, не могу забеременеть!»

Отчаянный крик несчастных женщин на просторах интернета трогает даже ко всему привычное сердце врача-гинеколога. Несмотря на то, что информации по проблеме бесплодия - море, тайной за семью печатями остается простой алгоритм: что же делать, если беременность не наступает?

Найти решение очень хотели две мои реальные пациентки. Первая – умненькая и начитанная женщина 30-ти лет, скрупулезно измеряла базальную температуру и пришла к выводу: отсутствуют овуляции. К сожалению, ничего умнее, чем обратиться за помощью к иглорефлексотерапевту она не придумала. Добрый доктор провел 3 серии волшебных сеансов иглоукалывания, теперь девочка регистрирует у себя овуляции по мочевому тесту на 33-35 день цикла (sic!), еще через 12-14 дней приходят менструации, но температура во второй фазе остается низкой. На эти веселые игрушки ушло около 3-х лет, и, слава Богу, она созрела обратиться за настоящей помощью.

Еще веселее история второй девушки, которая перенесла шесть циклов стимуляции овуляции, но беременность не наступала. Как же так? Очень просто – маточные трубы оказались непроходимы. Тут уж хоть «обстимулируйся» - толку не будет. А время уходит.

Итак, прежде всего, необходимо правильно сформулировать проблему.

Бесплодие Всемирная Организация Здравоохранения определяет так: супружеская пара считается бесплодной, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые контакты не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции.

Почему именно год дает ВОЗ всем супругам для зачатия? Вот сухие цифры статистики:
- приблизительно у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца регулярной половой жизни;
- примерно 7-10 месяцев уходит на зачатие у 60% супругов;
- 10% пар достигают успеха лишь на 11-12 месяце стараний.

Таким образом, если год прошел, а беременность не наступила, пора говорить о бесплодии. А если вы только приступили к «деланию» ребенка – продолжайте в том же духе и не отвлекайте доктора по мелочам.

Чтобы понять, почему не наступает беременность, надо пройти обследование. Очень важно выполнить все его пункты. Нельзя найти какое-нибудь отклонение и сидеть-радоваться: «Ура! Мы нашли причину!» Часто бесплодие может быть вызвано сочетанием 2-3-4 и больше факторов.

Обследоваться надо тщательно, но быстро. Когда на сдачу анализов и проведение различных процедур уходят месяцы и годы, теряется время для эффективного лечения.

Помните, эффективность методов лечения бесплодия зависит от ВОЗРАСТА супругов!

Примерная стандартная программа обследования

Первый день цикла (первый день менструального кровотечения): муж сдает спермограмму + MAR-тест (сколько сперматозоидов покрыто антиспермальными антителами).

Второй-четвертый день цикла: жена сдает кровь на гормоны (пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ТТГ, 17-ОН-прогестерон).

Пятый-восьмой день цикла: проверка проходимости маточных труб жены (рентгеновский снимок матки и маточных труб или ультразвуковое исследование).

Десятый – шестнадцатый день: мониторинг овуляции жены – в домашних условиях с помощью тестов (Клиаплан, Овуплан) и наблюдение за ростом фолликула и эндометрием с помощью УЗИ.

В день овуляции: посткоитальный тест – образец слизи из шейки матки врач берет через несколько часов после полового акта, определяют позволит ли цервикальная слизь сперматозоидам попасть в полость матки.

Двадцатый-двадцать пятый день (точнее, через 7 дней после овуляции): анализ на уровень прогестерона в крови жены, оценка толщины эндометрия по УЗИ, биопсия эндометрия (аспирационная или гистероскопия по показаниям). В этот же период проводят и диагностическую лапароскопию.

Вот и все! Конечно, могут потребоваться повторные и уточняющие исследования. Но выполняя такую последовательность, можно определить возможные причины бесплодия за 1-2 месяца. Только после завершения обследования можно определиться с планом лечения.

Теперь о тонкостях и нюансах основных исследований

Спермограмма – первый и обязательный этап

От 40% до 60% случаев бесплодия связано именно с мужским фактором. Рекомендуется воздерживаться от интимной жизни в течение 3-4 дней. Образец получают путем ручной мастурбации, лучше всего – в специально оборудованном месте. В лабораторию сперма должна быть доставлена в течение 1 часа при температуре тела (под мышкой). Мыло, туалетная вода, слюна, кровь, гели, дезодоранты и даже яркий свет губительно действуют на сперматозоиды.

В случае, если показатели спермограммы ниже нормы, через 2-4 недели может потребоваться повторное исследование. Специалист, занимающийся лечением мужского бесплодия, может провести дополнительные исследования: УЗИ яичек и предстательной железы, обследование на инфекции, определение уровня гормонов (да-да, у мужчин тоже бывают гормональные нарушения), генетические исследования, рентгенологическое исследование семявыносящих протоков (вазография) и даже биопсию яичка.

Если не удается улучшить характеристики спермы, семейной паре рекомендовано проведение ЭКО. Современные технологии позволяют иметь детей мужчинам, которые ранее считались абсолютно бесплодными. Даже при наличии единичных живых малоподвижных или полностью неподвижных сперматозоидов в эякуляте! При проведении процедуры ИКСИ с помощью микроманипуляторов сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку («на носилках занесут»).

Таким образом, при нарушении репродуктивной функции у мужчины в бесплодной паре, проводить сеансы иглоукалывания женщине бессмысленно!

Определение уровня гормонов

Кровь сдается с 8 до 11 утра, строго натощак, без секса и стресса накануне.

Анализ позволяет определить резерв фолликулов в яичниках, исключить заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемию.

Не могу не вспомнить многолетние мытарства знакомого доктора-педиатра, включая неудачные попытки ЭКО. Это ужасно звучит, но причиной бесплодия был банальный гипотиреоз – недостаток гормонов щитовидной железы, встречающийся примерно у 2% женщин. Элементарный прием L-тироксина привел к наступлению беременности в естественном цикле. Умненькая и красивенькая девочка, родившаяся у нее, теперь уже учится во 2-м классе.

Гистеросальпингография

В полость матки вводят рентгеноконтрастное вещество и делают снимки. Если контраст заполнил маточные трубы и излился в брюшную полость – ура (!) – все проходимо. Примерно так же проводят исследование под контролем УЗИ – такая методика считается более щадящей, но, к сожалению, и менее информативной. К слову, достоверность этих исследований около 80%.

Дополнить информацию о состоянии труб и выраженности спаечного процесса позволяет диагностическая лапароскопия. Процедура обычно проводится под общим наркозом и позволяет сразу устранить многие проблемы – разделить спайки, коагулировать очаги эндометриоза.

Важно!

Если не удается найти причину бесплодия – проведение диагностической лапароскопии обязательно! Малые формы эндометриоза и спаечный процесс протекают совершенно бессимптомно и могут быть обнаружены только при лапароскопии.

 До проведения этого исследования нельзя говорить о «бесплодии неясного генеза», диагноз звучит как «бесплодие невыясненного генеза». Разница между «неясным» и «невыясненным» понятна?

Хирургическое восстановление проходимости маточных труб не всегда возможно, а эффективно только при частичной непроходимости. Даже восстановив механическую проходимость труб, часто не удается восстановить их нормальное функционирование, что значительно повышает риск внематочной беременности.

Надеюсь, для всех очевидно: если маточные трубы не проходимы, яйцеклетка и сперматозоид не встретятся и не подружатся. Не надо проводить стимуляцию овуляции, не поможет введение спермы в матку, и, скорее всего, иглоукалывание и грязи тоже не спасут. Как правило, проведение ЭКО у этой группы пациенток дает эффективность до 80% и является «золотым стандартом» лечения.

Контроль овуляции

Чтобы наступила беременность, должен созреть красивый и крупный «доминантный» фолликул, в положенный момент фолликул должен лопнуть и выпустить яйцеклетку. Яичник должен образовать желтое тело, которое должно выработать достаточное количество гормона прогестерона, который должен подготовить эндометрий к приходу оплодотворенной яйцеклетки и обеспечить ее правильное развитие. Но, поскольку в наше время уже никто никому и ничего не должен, проводим специальные тесты.

1. Рисуем график базальной температуры. В интернете полно программулек, позволяющих рисовать красивые графики. Это просто, дешево и нудно. К сожалению, многие факторы, не связанные с репродуктивным циклом, могут влиять на показатели температуры. Простуда, усталость, бегание в туалет перед измерением могут свести на нет все ваши усилия. Определить была или нет овуляция по графику температуры можно только после того, как овуляция произошла. Тем не менее, рисование не лишено смысла. Главное, не увлекаться и не чертить графики в течение 5 лет.

2. Тест на овуляцию – мочевой тест реагирует на резкое повышение уровня ЛГ в крови, которое происходит за 24-36 часов до овуляции. Вполне информативно, позволяет определить правильное время для проведения многих лечебно-диагностических процедур.

3. УЗИ-мониторинг – наблюдение за растущим фолликулом. Обязательно проводится в циклах стимуляции овуляции. Фолликулы обычно растут в диаметре на 1-2 мм в день до размера 16-20 мм. После овуляции в позадиматочном пространстве появляется некоторое количество свободной жидкости, а в яичнике на месте фолликула появляется желтое тело. Параллельно оценивается толщина и структура эндометрия – его готовность принять оплодотворенную яйцеклетку.

Большинство случаев эндокринного бесплодия прекрасно лечится с помощью препаратов, стимулирующих созревание фолликула, препаратов, стимулирующих овуляцию (выход яйцеклетки из фолликула) и препаратов, подготавливающих эндометрий к беременности. Если нет других препятствий, более половины женщин беременеет в течение 6 циклов стимуляции.

Внимание! Очень часто врачи не стремятся излечить заболевание и добиться регулярных менструаций! Если нужны регулярные менструации – оральные контрацептивы легко справятся с этой задачей. Если нужна беременность, надо моделировать условия для ее наступления. И это не имеет никакого отношения к регулярным менструациям. Наоборот, все будет происходить по команде, в строго высчитанный день и под клинико-лабораторным контролем доброго доктора. И никакой менструации, пока не убедимся, что беременность не наступила! Именно поэтому мы часто говорим не о лечении, а о преодолении бесплодия.

Шеечный фактор бесплодия

Это ситуация, когда слизь в канале шейки не пропускает сперматозоиды или даже убивает их. Проведение посткоитального теста (после полового акта) в день пика ЛГ позволяет уточнить, достаточное ли количество подвижных сперматозоидов проникло в шейку матки.

Если причиной бесплодия окажется именно шеечный фактор, показано проведение внутриматочной инсеминации. Этой нехитрой процедуре около 100 лет. Суть ее сводится к тому, что свежую и теплую сперму специальным образом обрабатывают (отмывают и центрифугируют) и вводят непосредственно в полость матки с помощью тонкого зонда.

Состояние матки

Причиной бесплодия могут быть врожденные аномалии развития матки, миомы матки, деформирующие полость (субмукозные миомы), полипы и гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии (спайки). В этом случае оплодотворенная яйцеклетка не может как следует прикрепиться и беременность прерывается.

Для уточнения диагноза может понадобиться гистероскопия – осмотр полости матки изнутри с помощью специального прибора. Все что мешает прикреплению плодного яйца должно быть уничтожено – спайки разделены, полипы и узлы удалены, воспаление вылечено.

Если в течение 2-х лет после восстановления нормальной анатомии матки беременность не наступает, рекомендовано проведение ЭКО, в том числе с использованием суррогатной матери.

Начиная обследование и лечение по поводу бесплодия, очень важно обратиться к правильному специалисту. Врачи, занимающиеся этой проблемой, называются репродуктологи. Правильный выбор правильного доктора позволит сэкономить время, деньги и нервы.

И главное: не тратьте время на «волшебные» методы лечения. Время – это единственное, что не удастся купить. Помните, что женщинам старше 40 лет клиники ЭКО предлагают использовать донорскую яйцеклетку. Эффективность вспомогательных репродуктивных технологий с собственной яйцеклеткой у пациенток старше 40 лет – всего 5%.