Выбор контрацепции: как проще?

Самый распространенный миф, связанный с контрацепцией, - это необходимость «сдать кровь на все гормоны». Иногда для подбора контрацептива предлагают пройти обследование, сопоставимое с подготовкой  к трансплантации печени. Чего только не найдешь в плане обследования – это и УЗИ молочных желез, и биохимия, и коагулограмма… Врачи обычных женских консультаций порой  заворачивают такие диагностические программы, что пациентке проще вернуться к ненадежному, но зато доступному прерванному половому акту.

 

Контрацепция должна быть доступной, это основополагающий принцип. Если женщина нуждается в контрацепции сейчас, стоит ли ей сдавать на анализы литры крови и проходить изнурительные обследования? С удовольствием процитирую многоуважаемого академика Галину Афанасьевну Мельниченко: «В человеческом организме вырабатывается такое количество гормонов и биологически активных веществ, что скоро мы будем выбрасывать обескровленные трупы хорошо обследованных больных!»

 

При оказании услуг по выбору методов контрацепции необходимо, прежде всего, ориентироваться на три фактора:

 

1. Пациентка не беременна (прямо сейчас не беременна, потому что  беременным нужна не контрацепция, а наблюдение и родовспоможение);

2. Нет заболеваний/состояний, требующих осторожности при использовании контрацептивов;

3. Нет каких-либо сопутствующих заболеваний, которые требуют дополнительного обследования, лечения, наблюдения.

 

Для того, что бы убедиться, что пациентка не беременна, существует много несложных способов. А вот понять, может ли эта пациентка применять какой-нибудь из методов контрацепции, уже труднее. В 1994-95 гг Всемирной Организацией Здравоохранения была разработана система классификации, применявшаяся ко всем существующим методам контрацепции. Приведу пример выбора КОК-комбинированных оральных контрацептивов.

 

Класс ВОЗ	Особенности метода	Пример для КОК
Класс 1 Метод может быть использован	Нет ограничений для использования этого метода	Варикозное расширение вен нижних конечностей
Класс 2 Метод обычно используется	Польза от использования метода больше, чем теоретический или доказанный риск	Поверхностный тромбофлебит , или заболевания клапанов сердца без осложнений
Класс 3 Использование метода обычно не рекомендуется, кроме случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы	Теоретический или доказанный риск перевешивает пользу  от использования метода	Артериальное давление > 160/100
Класс 4 Метод не должен использоваться	Применение метода создает недопустимый риск для здоровья	Беременность

 

Существуют вопросы, составленные на  основании медицинских критериев приемлемости. Если на все вопросы пациентка отвечает «НЕТ», она смело может использовать этот метод контрацепции.

 

1.         Вы курите и вам 35 лет и больше?

2.         У вас высокое артериальное давление?

3.         Кормите ли вы грудью ребенка?

4.         Нет ли у вас серьезных проблем с сердцем или сердечно-сосудистой системой (инсульты, инфаркты, острые тромбозы в прошлом)?

5.         Нет ли у вас сейчас, или не было в прошлом рака молочной железы, матки или яичников?

6.         Не страдаете ли вы заболеваниями желчного пузыря?

7.         Нет ли у вас желтухи, цирроза, инфекционного заболевания или опухоли печени?

8.         Часто ли у вас бывает сильная головная боль? Мигрень?

9.         Принимаете ли вы противосудорожные препараты, рифампицин или гризеофульвин?

10.       Вам кажется, что вы беременны?

 

Если на какой-то из вопросов пациентка ответила «ДА», доктор должен провести некоторые уточняющие действия, но, скорее всего, комбинированные оральные контрацептивы не подойдут.

 

Обратите внимание, комбинированные оральные контрацептивы легко и свободно МОГУТ использовать:

·           Не имеющие детей (а говорят, после них не родить);

·           Подростки и некурящие женщины до 40 лет (куда мне гормоны, еще рано/ уже поздно);

·           Курящие женщины моложе 35 лет (бросайте, пока не поздно!);

·           Страдающие избыточным весом (куда мне, я и так полная) – правда, при очень большом избытке (ИМТ > 30) – категория 2 по классификации ВОЗ;

·            Недавно перенесшие аборт или выкидыш (прием КОК обязателен!)

 

МОЖНО использовать комбинированные оральные контрацептивы (класс 1 ВОЗ) женщинам со следующими заболеваниями/состояниями:

 

·            Обильные и болезненные менструации (кровопотеря уменьшится, болеть не будет);

·            Нерегулярные менструации (пока будете пить – будут регулярными);

·            Доброкачественными заболеваниями молочной железы (мастопатия);

·            Немигренозные  головные боли (даже выраженные!);

·            Варикозное расширение вен (человечество уже изобрело склерозирование и компрессионный трикотаж);

·            Заболевания щитовидной железы (контрацептивы совместимы с L-тироксином);

·            Воспалительные заболевания органов малого таза (заодно и профилактика рецидивов);

·            Эндометриоз (в некоторых случаях и как лекарство);

·            Доброкачественные опухоли яичников (различные кисты);

·            Миома (фибромиома) матки (в некоторых случаях и как лекарство);

·            Туберкулез (если не принимать рифампицин).

 

В общем, в большинстве случае можно обойтись и без коагулограммы, и без биохимии, и без УЗИ всего организма, и даже, страшно подумать, без КТ и МРТ!

 

Какие обследования необходимы для подбора метода контрацепции

 

Все необходимые обследования ВОЗ разделила на 3 класса.

 

Класс А	Проведение данного обследования необходимо и является гарантией безопасности и эффективности метода	Делать обязательно
Класс В	Проведение данного обследования в значительной мере гарантирует безопасность и эффективность метода, однако целесообразность проведения такого обследования определяется индивидуально	Если есть индивидуальная необходимость
Класс С	Проведение данного обследования не дает какой-либо существенной гарантии безопасности и эффективности метода	Можно обойтись

 

Обследования перед применением метода контрацепции (ВОЗ)

Обследование	Гормональная контрацепция	Внутриматочная контрацепция («спираль»)	Добровольная хирургическая стерилизация
Осмотр молочных желез	С	С	С
Гинекологический осмотр	С	А	А
Цитология (скрининг на рак шейки матки)	С	С	С
Определение уровня гемоглобина в крови	С	В	В
Оценка риска заражения инфекциями, передающимися половым путем (беседа и обследование)	С	А	С
Обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты	С	В	С
Измерение артериального давления	С	С	А

 

В России стандарт обследования перед началом применения гормональной контрацепции  выглядит респектабельнее:

1.    Опрос (все те же вопросики) и гинекологический осмотр.

2.    Кольпоскопия+цитология.

3.    УЗИ органов малого таза.

4.    Обследование  на инфекции, передающиеся половым путем.

5.    Общий анализ крови и мочи.

6.    Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты

7.    УЗИ или рентгеновское исследование молочных желез (Ур-р-а!!! По показаниям! То есть, если надо).

 

Откровенно говоря, наш национальный стандарт обследования перед применением гормональной контрацепции избыточен. По скромным подсчетам, стоимость такого обследования в Москве будет составлять около 6 тыс. рублей. И займет в муниципальных учреждениях здравоохранения от 2-х недель до 2-х месяцев (в то время, как ВОЗ рекомендует ограничиться только беседой с пациенткой).

 

Безусловно, определить, какой именно контрацептив выбрать, должен все-таки гинеколог. Но ему для этого достаточно поговорить с пациентокй (месячные-роды-аборты), посмотреть на особенности телосложения, полового оволосения и понять, какие неконтрацептивные эффекты необходимы конкретной пациентке (чтобы не было прыщей, волос, болей, кровотечений и т.д.)

Кстати, на Западе, в службах планирования семьи часто работают волонтеры, не имеющие медицинского образования. Их обучают в течение 2-4 недель, после чего, используя стандартные алгоритмы, они вполне успешно справляются с консультированием по контрацепции. По-моему, отличная профилактика абортов!