Хронический гепатит

В имеющейся до настоящего времени классификации выделялись хронический персистирующий, хронический лобулярный гепатиты - непрогрессирующие заболевания печени, при которых печеночная недостаточность не развивается, а эволюция в цирроз крайне редка, а также хронический активный гепатит - системное заболевание различной этиологии, характеризующееся непрекращающимися печеночными некрозами, активным воспалением и фиброзом, которые могут приводить к печеночной недостаточности, циррозу и летальному исходу. В основе классификации лежит гистологическая характеристика гепатита.

За последние годы достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита, в том числе в распознавании различных этиологических факторов, включая вирусные (вирусы гепатитов В, С, D, G), аутоиммунные, лекарственные. Более глубокое изучение этиологии и патогенеза хронического гепатита обусловило появление новой классификации, где наряду с гистологическим важную роль играют клинический и серологический признаки.

В настоящее время предлагается выделять следующие формы хронического гепатита: хронический гепатит В; хронический гепатит С; хронический гепатит D; хронический вирусный гепатит неуточненного типа; аутоиммунный гепатит, хронический гепатит, который не классифицирован как вирусный или как аутоиммунный; хронический лекарственный гепатит.

 

Клиническая картина

В типичных случаях клинические проявления слабо выражены, симптомов мало, в связи с чем, особенно вначале, остается незамеченным заболевание. Возможны случаи прогрессирования гепатита вплоть до цирроза в отсутствие заметных признаков болезни. Наиболее частыми симптомами являются слабость, повышенная утомляемость, усиливающиеся к концу дня. Реже встречаются тошнота, боли в животе. Другие симптомы (желтуха, потемнение мочи, зуд, сниженный аппетит и уменьшение массы тела) наблюдаются редко (за исключением аутоиммунного гепатита, тяжелого вирусного гепатита или цирроза печени).

 

Активность сывороточных АсАТ и АлАТ повышается почти у всех больных хроническим гепатитом и нормализуется при наступлении ремиссии или под влиянием успешной терапии. В то же время активность цитолитических ферментов не всегда является достоверным отражением тяжести воспалительного процесса, по крайней мере при сопоставлении с данными морфологического исследования. Нормальные значения АсАТ и АлАТ не могут быть критерием отсутствия активности. Однако мониторирование уровня цитолитических ферментов в течение длительного периода может способствовать установлению тяжести заболевания и прогноза. Активность других ферментов, таких, как щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза, повышается незначительно, за исключением тяжелых форм заболевания. Близки к ним изменения таких показателей печеночных функций, как сывороточный билирубин, альбумин и протромбиновый индекс.

 

Хронический гепатит В

диагностируют при выявлении в сыворотке HbsAg, HBV DNA и HbeAg, в печени - HbcAg. Течение и исход заболевания во многом зависят от степени вирусной репликации и характера иммунного ответа организма. Активность вирусной репликации определяется наличием в сыворотке HBeAg и HBV DNA. Спонтанная ремиссия заболевания может быть связана с сероконверсией - исчезновением из сыворотки HBV DNA и HbeAg и появлением анти-НВе.

 

 

Хронический гепатит С

выявляют на основании обнаружения в сыворотке крови антител к HCV методом иммуноферментного анализа и (или) реакций иммуноблота. Для обнаружения HCV RNA используют также полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

 

 

Хронический гепатит D

(дельта-гепатит) возникает при инфицировании двумя вирусами - HBV и HDV. Для своей репликации дельта-вирусу требуется HbsAg, т.е. вирус гепатита В выполняет "хелперную" функцию для HDV. Диагностика хронического дельта-гепатита основана на совместном выявлении антител к HDV и HbsAg. Наличие генома HDV можно определить также с помощью методов ПЦР.

 

 

Аутоиммунный гепатит

Реальные факторы, которые "запускают" аутоиммунный процесс, не установлены или могут быть как факторы окружающей среды, так и инфекционные агенты. Аутоиммунный гепатит гетерогенен по клиническим и серологическим проявлениям. Чаще встречается у женщин и ассоциируется с гипергаммаглобулинемией, типичными антигенами главного комплекса гистосовместимости, аутоиммунными синдромами: тиреоидит, язвенный колит, синдром Шегрена. Часто определяются характерные сывороточные антитела: ANA, анти-LKM, антитела к гладкой мускулатуре, растворимым печеночным и печеночно-панкреатическим антигенам. Серологические маркеры гепатотропных вирусов, так же как и антимитохондриальные антитела, отсутствуют. Лечение препаратами кортикостероидов и иммуносупрессорами оказывает в отличие от гепатитов вирусной этиологии быстрый положительный эффект.

 

 

Лекарственно-индуцированный хронический гепатит

Клинические проявления в ряде случаев трудно дифференцировать от таковых вирусного и аутоиммунного гепатита. Любое новое лекарство является потенциальным индуктором хронического гепатита, в связи с этим у больного хроническим гепатитом необходимо тщательное изучение анамнеза приема лекарственных препаратов.

 

 

Хронический гепатит неустановленной этиологии

- заболевание, при котором не установлена роль вирусов, аутоиммунных реакций или лекарств в качестве этиологического фактора.

 

 

Диагностика

Биопсия печени является важным методом диагностики хронического гепатита и контроля за эффективностью лечения. Гистологические критерии хронического гепатита - комбинация воспалительно-клеточной инфильтрации, различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и разнообразных антигенсодержащих клеток. Гепатоцеллюлярный некроз может быть фокальным (включает отдельные клетки или группы клеток) и сливным, означающим гибель значительного количества гепатоцитов. В случае попадания в сливной некроз сосудистых структур возникает мостовидный некроз. Ступенчатый некроз свидетельствует о гибели гепатоцитов в пространстве между паренхимой и охваченной воспалением соединительной тканью портального тракта или фиброзной септы.
Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. В настоящее время все шире применяется полуколичественное определение степени активности, наиболее широко используется гистологический индекс активности, известный также как система Knodell.

 

 

Лечение

В период обострения в стационаре назначают диету № 5. При аутоиммунном гепатите показана кортикостероидная терапия. Эффект от лечения, характеризующийся клинической, биохимической и гистологической ремиссией, ожидается у 60-80% больных. Лечение преднизолоном следует начинать с дозы 20-40 мг ежедневно, но постепенно она может быть уменьшена до 10-20 мг в сутки в течение 2-3 мес. Уменьшение инфильтрации и распространенности гепатоцеллюлярных некрозов может наступить через 6-12 мес. В отсутствие тяжелых осложнений, требующих прекращения лечения, преднизолон следует назначать по меньшей мере на 12 мес и более. Возможно сочетание преднизолона в начальной дозе 30 мг, быстро снижаемой до 10-20 мг в сутки с 50-75 мг азатиоприна, особенно в случае выраженных побочных эффектов высоких доз преднизолона. При хронических вирусных гепатитах применяются различные типы интерферонов, в частности интерферон а-2а (роферон-А, интрон-А и др.), подавляющих репликацию вирусных частиц. При хроническом гепатите С назначают по 6 млн. ME в/м или п/к 3 раза в неделю в течение 3 мес, затем - поддерживающую дозу 3 млн. ME 3 раза в неделю еще в течение 3 мес. Эффект от лечения наблюдается у 45-89% леченых. При хроническом гепатите В: 5-9 млн. ME 3 раза в неделю в течение 6 мес, полный эффект от лечения отмечен у 30-40% больных. При хроническом гепатите D назначают 5-9 ME 3 раза в неделю длительно (1-1,5 года), эффект от лечения наблюдается у 45% леченых. Наиболее частые побочные действия: гриппоподобный синдром, депрессия, лихорадка, тромбоцитопения, лейкопения, потеря аппетита, тошнота, рвота, выпадение волос, парестезии.