Рак желудка

 

Клиническая картина рака желудка

Так называемый синдром малых признаков свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Изменение самочувствия, беспричинная общая слабость, снижение трудоспособности, немотивированное снижение аппетита, иногда вплоть до отвращения к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба и др.), явления "желудочного дискомфорта" (ощущение переполнения желудка, чувство распирания, тяжесть в подложечной области, иногда тошнота и рвота), беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств), стойкая анемия, депрессия (потеря интереса к окружающему, к труду, отчужденность, апатия).

 

Симптоматика рака желудка зависит от его локализации, характера роста и метастазирования. Для рака пилорического отдела характерны нарушения эвакуации из желудка, рак кардии обычно сопровождается дисфагией, рак тела желудка долгое время может проявляться только общими нарушениями (слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, депрессия). Для изъязвившейся карциномы характерны желудочная диспепсия, боль в подложечной области; нередко первым проявлением опухоли бывает желудочное кровотечение. В некоторых случаях наблюдается лихорадка.

 

Диагностика рака желудка

Для раннего выявления рака желудка наиболее информативно эндоскопическое исследование. Различают поверхностную, бляшковидную, полиповидную и изъязвленную формы раннего рака. Наибольшие трудности возникают при диагностике бляшковидной и особенно поверхностной формы. В случае обнаружения участков локальной гиперемии со стойкими фиброзными наложениями и контактной кровоточивостью, сглаженности слизистой оболочки, полиповидных и подушкообразных выбуханий, а также зон втянутости рельефа следует прежде всего думать о возможности раннего рака. Полиповидную и изъязвленную форму рака приходится дифференцировать от доброкачественных полипов и язвы желудка. Принципиально важно рассматривать любое очаговое поражение слизистой оболочки как потенциально злокачественное и во всех случаях подвергать этот участок морфологическому исследованию. Целесообразно проводить множественные биопсии (4-8 фрагментов) из различных участков указанных образований. В отсутствие морфологического (гистологического и цитологического) подтверждения предположения об опухоли исследование следует повторить через 10-14 дней.

 

Рентгенологическое исследование желудка позволяет в некоторых случаях предположить возможность раннего рака желудка. К наиболее важным рентгенологическим признакам относятся:

• наличие минимальных, ограниченных по площади участков перестройки рельефа слизистой оболочки желудка с утолщением, хаотичным расположением складок, стойким утолщением одной из них;
• наличие повторяющегося на рентгенограммах депо бария среди утолщенных или деформированных складок;
• выявление на небольшом участке сглаженности складок слизистой оболочки, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

 

При обнаружении этих симптомов больного следует направлять на гастроскопию с прицельной биопсией.

Для диспансерного наблюдения выделяются группы лиц, имеющих повышенный риск развития рака желудка. К предраковым заболеваниям, требующим диспансерного наблюдения, относятся язва и аденоматозные полипы желудка, хронический атрофический гастрит, болезнь Менетрие, пернициозная анемия, а также дисплазия эпителия II-III степени, обнаруженная при гистологическом исследовании биоптата. Не вызывает сомнения необходимость включать в группу риска больных, перенесших резекцию желудка, даже по поводу доброкачественных заболеваний, а также лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом. Больные, страдающие предраковыми заболеваниями, особенно в возрасте 40-60 лет, должны находиться под наблюдением; им следует проводить контрольные эндоскопические или рентгенологические исследования 1-2 раза в год.

Поздняя диагностика обычно не представляет больших трудностей. При рентгенологическом исследовании экзофитно растущая опухоль проявляется дефектом наполнения неправильной формы, при распаде опухоли образуется депо бария. Диагностические трудности могут возникнуть при инфильтративном (эндофитном) раке. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой оболочки может существенно не меняться, однако складки слизистой становятся утолщенными, ригидными, мало изменяющимися в ходе исследования, желудок деформируется. При пилороантральной локализации опухоли рано выявляются признаки стеноза и нарушается эвакуация из желудка.

Эндоскопическое исследование позволяет не только определить локализацию и форму опухолевого роста, но и произвести биопсию для окончательной верификации диагноза. Гастроскопическая картина поздних стадий рака желудка достаточно характерна. Выделяют 2 основных типа рака: рак с преимущественно экзофитным ростом (полипозный и изъязвленный) и рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный и диффузный).

Полипозный рак - четко отграниченная опухоль с широким основанием, выступающая в просвет желудка. Поверхность опухоли неровная, бугристая, нередко на вершине узла отмечается некроз.

Изъязвленный рак характеризуется язвой с высокими и широкими краями. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид вала, значительно возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. Дно раковой язвы, как правило, неровное, покрыто грязно-серым или темно-коричневым налетом. В дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды.

Инфильтративно-язвенный рак имеет вид изъязвления, расположенного в центре инфильтративного участка слизистой оболочки. Вал нередко отсутствует или нерезко выражен и не окружает всю язву. Складки обрываются у края изъязвления, не изменяются при раздувании воздухом. Слизистая оболочка в этой зоне бледно-серого, иногда желтовато-красного цвета.

Диффузный рак не имеет четких границ. При подслизистом росте эндоскопическая диагностика рака довольно трудна и основывается на таких косвенных признаках, как ригидность стенки в зоне поражения, едва уловимые изменения рельефа и окраски слизистой оболочки.

 

Лечение рака желудка

Единственным радикальным методом лечения рака желудка остается хирургический. Химиотерапия как самостоятельный метод применяется только при невозможности выполнить операцию. Лучевая терапия малоэффективна.

 

Обычно производят гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка. Эффективность радикальной операции во многом зависит от стадии заболевания. Так, 5-летняя выживаемость доходит до 100% при раке, не выходящем за пределы слизистой оболочки, падает до 50% при распространении опухоли на мышечный слой и до 8-20% - при вовлечении в процесс серозной оболочки. Паллиативные операции выполняют при осложнениях, вызванных неудалимой опухолью. При стенозе привратника накладывают гастроэнтероанастомоз; тяжелая дисфагия при раке кардиального отдела желудка вынуждает прибегать к гастростомии для питания больного, а также пытаться реканализировать опухоль лазером через эндоскоп или установить пищеводно-желудочный эндопротез.

Химиотерапию в чистом виде применяют только при неоперабельных формах рака. Наиболее эффективны фторурацил и фторафур: фторурацил вводят внутривенно из расчета 15 мг на 1 кг массы тела через день в суммарной дозе на курс 4-5 г. Фторафур назначают по 30 мг/кг внутривенно или внутрь; рекомендуется суточную дозу делить на 2 приема, ориентировочная суммарная доза 20- 30 г. Повторные курсы химиотерапии проводят через 4-6 нед. Химиотерапия позволяет добиться частичной регрессии опухоли у 20-30% больных. Профилактическая химиотерапия может проводиться у радикально оперированных больных. Лечение фторурацилом в дозе 15 мг/кг через день (суммарная доза 3 г) назначают курсами через 1 и 3 мес после радикальной операции. При тяжелом общем состоянии больного, истощении, обширных метастазах, при кровотечениях из распадающейся опухоли противоопухолевые препараты не показаны. В ходе химиотерапии следует следить за показателями крови (возможно угнетение кроветворения).